Ufro vun enger Lizenz FLPA

Geschlecht *

Fra Mann

NUMM *

Virnumm *

n° a Strooss *

CP *

UERTSCHAFT *

E-mail *

Gebuertsdatum *

Nationalitéit *

GSM

Tel. privat

Club Lizenz FLPA *

Membre am Club säit

Distinctiounen FLPA

Distinctiounen FIAP

Aner Distinctiounen

Informatiounen iwwert d'FLPA *

Ech wëll informéiert ginn iwwert déi eenzel Aktivitéiten vun der FLPA Nee, ech wëll keng Informatiounen

NUMM Virnumm vum Demandeur *

Kommentar

Code de sécurité *

S'il vous plaît, entrez le code de sécurité dans la case ci-dessus (protection anti-spam).